大家早安，昨天介绍了因为消融术后因为少见并发症——支气管胸膜瘘造成的患者死亡病例，今天介绍一种新型的治疗消融术后支气管胸膜瘘的方法，水凝胶外科密封胶Coseal
局部注射治疗。经皮注射合成水凝胶外科密封剂治疗消融后支气管胸膜瘘：安全性和有效性的初步经验摘要：目的：支气管胸膜瘘是一种罕见的但严重的肺消融并发症，因为它难以治疗且死亡率高。标准疗法通常依靠手术胸膜固定术，这在基线肺功能差的患者中尤其成问题。对于合适的患者，支气管胸膜瘘的微创治疗选择可能为手术提供替代选择。本病例系列描述了经皮穿刺注射合成水凝胶外科密封剂在消融后支气管胸膜瘘治疗五例患者中的技术，安全性和有效性。材料和方法：对年至年间连续5例被确定为肺消融后BPF的患者进行回顾性图像分析，这些患者在CT引导下经皮给予合成水凝胶外科密封剂治疗。结果：所有患者均成功完成了该手术，无即刻并发症，五名患者中有四名（80％）完全解决了漏气问题。直至最近的随访，均未发现延迟并发症或反复漏气的迹象（随访范围为1周至8年）。结论：作者的初步经验表明，局部注射外科密封剂是消融后持续性漏气的一种潜在安全有效的替代疗法。介绍支气管胸膜瘘（BPF）是气管支气管树与胸膜腔之间的病理性交流，可能导致顽固性气胸，呼吸衰竭，脓胸甚至死亡。BPF通常在胸腔管插入后持续5-7天仍有气胸，称为持续性漏气（PAL）。尽管BPF是肺消融术后相对罕见的并发症，据报道其发病率高达0.6％，但据报道死亡率为15.4-70％。BPF形成的其他危险因素包括肺气肿，慢性支气管炎，原发性肺肿瘤和放射治疗。BPF的存在在肺消融手术中尤为重要，因为经常患者选择消融是因为他们的肺功能处于临界水平而不能进行外科手术。年美国胸外科医师学院和年英国胸科学会关于自发性气胸治疗的指南都将外科胸膜固定术作为治疗PAL的主要治疗方法，但该方法未能解决胸管管理问题。但是，当不能选择手术时，就最佳实践尚无明确的指南或专家共识。因此，这些患者经常接受长期胸管引流的保守治疗，并且根据患者和临床情况量身定制任何所需的其他干预措施。尽管当前有关非手术性PAL治疗的大多数文献都将支气管内手术和胸膜硬化剂作为治疗选择，但有关消融后持续性气漏的治疗的文献有限，关于靶向和微创介入治疗的数据甚至更少。鉴于与BPF相关的临床变异性和高发病率/死亡率，特别是在消融后环境中，对于适当的患者，微创介入治疗可能是有吸引力的治疗选择。合成水凝胶外科密封剂可在血管重建过程中达到止血效果，并防止肺切除术中漏气。CoSea（BaxterHealthcareCorporation）是一种合成的水凝胶外科手术密封剂，由两种合成的聚乙二醇组成，它们与组织中的蛋白质交联以立即附着在应用部位。在干燥的表面上，密封胶在5s内形成胶凝并粘附，在60s内完全密封，并在接下来的24小时内增加至其初始体积的四倍。在本案例系列中，我们证明了按皮下注射使用合成水凝胶外科手术密封剂在5例患者中治疗消融后PAL的安全性和有效性。对患者进行的消融手术包括冷冻疗法（n=3），射频（n=1）或微波消融（n=1）用于肺内恶性肿瘤。漏气的发生范围是从消融当天（第0天）到第20天。漏气是指向胸膜（n=4），纵隔（n=2）和皮下组织（n=3）的漏气。在四名气胸形式的胸膜受累患者中，最初使用胸管来治疗漏气，直到证实为难治性（定义为在胸腔管插入后5天持续漏气）。其余一例在没有气胸的情况下，由于持续的漏气和影像学检查中发现了BPF，该患者在1天后接受了密封凝胶手术。在获得每位患者的知情同意后，获得术前胸部CT图像以识别漏气区域。在此过程中，将患者维持在有意识的中度镇静状态下，并持续监测生命参数。备皮，消毒，对皮肤，软组织和顶叶胸膜给予百分之一的利多卡因以进行局部麻醉。将患者置于仰卧位（n=4）或俯卧位（n=1）。将一根不锈钢的17G或19G的同轴导引针引导到可能的漏气部位，通过6次手术总共处理了7个瘘。在每种情况下，将导针直接置于目标支气管区域，消融腔内或胸膜边缘的肺实质内（表2）。术中CT确认位置后，便取出针芯。合成水凝胶手术密封剂（CoSea，BaxterHealthcareCorporation）是根据制造商的“使用说明”应用，在双筒注射器中制备的。使用密封剂材料既可以填充瘘管，又可以在边缘处形成一堆密封剂，以确保通道的封闭（图1）。当直接注入消融腔中时，考虑到聚合时的膨胀，计算注入的体积。在2例病例，除了外科密封剂外，还使用自体血凝块。一例，使用15毫升自体血封闭流入支气管，另一例，将毫升自体血凝块注入BPF外的胸膜腔。两次自体血液注射均在密封剂注射之前。自体血液的使用是基于这样的想法，即如果密封剂不能使瘘管堵塞，则血液斑块可能会堵塞瘘管；如果密封剂在完全膨胀时会破裂，则可能会填满潜在的裂缝。在每种情况下是否选择使用血凝块的决定均基于医生的偏好。注射后，在5s内拔出针以防止针头被固定。进行有限度的CT检查以确认密封剂注射的位置。通过回顾所有相关的后续肿瘤学笔记和影像学，进行回顾性病历分析（-3年），以确定使用密封胶是否有任何并发症。所有注射均在胸膜表面或腔内与支气管胸膜瘘相连的区域进行图1右上叶转移瘤射频消融术后并发支气管胸膜瘘的横断位CT图像。A当患者俯卧时，CT图像显示为右侧中度气胸。将一根19G同轴针（白色箭头）推进到外围消融区域中假定的支气管胸膜瘘的部位（黑色箭头）。放置的胸腔导管（白色箭头）。B注射4mL合成水凝胶外科密封剂（与肌肉等密度）后，一大片覆盖可疑支气管胸膜瘘的部位图2伴有左支上叶转移并伴有持续性支气管癌/支气管纵隔瘘管的冷冻消融史的患者的轴向CT图像。冷冻消融后两个月，胸部CT表现为左上叶消融区，并伴有中央空腔（白色箭头）以及广泛的皮下气肿和肺炎纵隔。B将一个19G同轴针推进到消融空洞部位（白色箭头）。注意到对向的节段性支气管（白色箭头）。C使用4-mL合成水凝胶外科密封剂（与肌肉等密度）填充空洞部位（白色箭头）和相邻的节段性支气管（白色箭头）图3伴有持续支气管胸膜瘘的左上叶转移并伴有微波消融史的患者的轴向CT图像。A–C初步诊断性轴向CT图像显示较大的气胸，肺纵隔，广泛的皮下气肿，较小的左胸腔积液和空洞的左上叶微波消融带支气管胸膜瘘（红色箭头）。D将17-G同轴针放入空化消融区和支气管胸膜瘘中，注入15mL自体血以堵塞流入的支气管，然后注入2.5mL合成水凝胶外科手术密封剂。E手术后，密封剂（与肌肉等密度）充满了空腔。F手术后3个月的随访影像显示，消融区无反复漏气且消融区疤痕极小（红色箭头），密封胶完全吸收没有与合成水凝胶外科密封剂的使用相关的直接并发症。随访时间为4到个月（表2），在任何患者中均未发现与手术相关的并发症的证据。图3显示了代表性的后续扫描，其中没有发现对周围结构的损坏，并且密封胶已吸收。讨论经皮肺部消融后BPF的形成极为罕见，据报道射频消融和微波消融的发生率为0.4–0.6％，而在冷冻消融中的发生率更低。然而，这是有理由担心的并发症，其与高死亡率和高发病率有关。BPF与消融手术特别相关，例如微波消融周围的肺，胸膜和胸壁病变，这可能导致气道或肺与胸膜腔，纵隔或胸壁之间的连通。该病例系列描述了五位患者，他们均表现出消融后BPF的各种不同表现，并通过经皮穿刺注射外科密封剂成功治疗了这些患者。通过在术前成像中确定特定的BPF，可以在瘘管的支气管或胸膜侧采用有针对性的方法用密封剂密封有或无自体血栓塞的漏气。结果表明，无论采用何种消融术，消融术后BPF均应采用手术密封剂进行治疗。根据有限的文献和当前的临床指南，严重的持续性漏气应首先通过插入胸膜导管和管理引流系统（包括利用单向阀或壁吸术）来进行处理。决定采用外科密封剂治疗每例患者的BPF是由于难治性漏气。已经报道了使用组织胶成功地经皮治疗消融后BPF的一例。但是，本病例系列首次报道了在各种不同表现形式中成功经皮治疗BPF的情况。该技术的优势包括微创介入方法，快速恢复时间和在局部麻醉下进行的特点。与使用支气管内瓣膜治疗不同，该技术可应用于漏气部位，并且无需在胸腔中留下任何需要随访的外来物质。外科手术密封剂作为一种材料在治疗持续性漏气方面具有多个优势。它相对较快地粘附在组织表面上，并且在接触时足够粘稠，不会移离注射部位。当沿着胸膜表面，在充满空气的消融腔中或支气管中注射时，这是有利的，不需要密封剂沿着胸膜表面或向支气管树的大量迁移。然而，由于外科手术密封剂的精确局部使用，该技术可想而知依赖于所有BPF的精确定位。如果有多处瘘管，遗漏可能导致无法密封漏气。这可能解释了为什么在影像学上无法识别出支气管胸膜瘘，便无法用密封剂有效地解决一名患者的漏气问题。因此，对于有单个或几个可明确识别的瘘管的病例，采用外科封闭剂进行经皮治疗似乎是最合适的。未来的研究应该调查高分辨率的术前影像检查是否可以更准确地明确BPF部位，从而带来更好的结果。作者在外科手术密封剂方面的经验发现，它是对节段性支气管水平上发现的小BPF的有效治疗方法。但是，尚不清楚该聚合物在顺应性环境（如肺）中对大瘘和大支气管水平的大瘘管是否同样有效。我们对五名患者的有限经验并未显示出使用密封胶后会产生任何明显的长期有害副作用，而其他研究类似的手术密封胶在PAL患者中的研究也发现了相似的安全性。但是，进一步的研究应解决外科手术密封剂对胸膜表面和支气管树内的长期影响，以及其在更大面积上的密封效果。由于发病率低，病例数仍然是涉及BPF的研究的一个挑战，特别是在消融后的情况下。因此，由于样本量的限制，此处介绍的发现受到限制。为了充分证明该技术的临床实用性和安全性，将需要更大范围的病例。正如其中一名患者所证实的那样，已确定的BPF密封剂的早期治疗（24h）是成功的，从而避免了可能的更长住院时间和相关发病率。如果该方法在较大的人群中显示出相同的安全性，则应重新考虑手术密封剂在术后术后漏气的早期管理中的作用。总之，该病例系列表明，对于消融后BPF患者，经皮注射给药的合成水凝胶外科密封剂是一种安全有效的治疗选择。合成水凝胶外科密封剂可用于持续性漏气和无胸膜受累的漏气患者。它可以应用于瘘管的支气管或胸膜侧，长期随访达8年，未发现与手术相关的并发症。原文：
ShahroukiP,BarclayJ,KhanS,GenshaftS,AbtinF,McGrawC,BaekD,NickelB,SuhR.TreatmentofPost-AblationBronchopleuralFistulaUsingPercutaneousSyntheticHydrogelSurgicalSealant:InitialExperienceofSafetyandEfficacy.CardiovascInterventRadiol.Feb;44(2):-.doi:10.7/s---3.Epub2Nov10.PMID:.
译者述评：
支气管胸膜瘘是肺肿瘤消融术后的罕见并发症，但一旦出现，治疗非常棘手，死亡率最高可达70%，是需要非常重视的消融术后并发症；
对于消融术后支气管胸膜瘘，我们通常采用术中控制消融范围，围手术期抗生素预防等手段，部分比较严重的采用了胸腔闭式引流持续抽吸的方法，采用凝胶注射是我第一次看到类似的方式，是可以在今后的实践中学习应用的。
译者简介：
靳勇国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国医师协会介入医师分会全国委员、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会候任主任委员、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组组长、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、中核宝源优秀共产党员、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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