支气管镜可解除气道阻塞症状并控制肺部感染，在临床实践中得到了广泛应用。但关于支气管镜的麻醉方法、相关麻醉措施却各有争论。为提高麻醉效果、改善麻醉方法并保证支气管镜检查顺利进行，张爱莲教授本次分享了支气管腔内超声及硬质支气管镜检查术的麻醉选择要点，通过对支气管镜麻醉方法、相关原理、镇痛药物以及安全性进行分析总结，探寻更安全、有效、痛苦小的麻醉方法，优化支气管镜麻醉方案、规范麻醉流程，以提高纤维支气管镜检查的成功率。仅供学习交流，尤其适用于广大实习医师、住培医师及低年资青年医师的复习和参考，具体大家可以点击视频观看，欢迎讨论交流。
01
（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的定义（支）气管镜诊疗镇静/麻醉是指通过镇静药和（或）麻醉性镇痛药以及相关技术，以减轻或消除患者接受（支）气管镜诊疗过程中的痛苦感，尤其是消除患者对再次检查的恐惧感，提高对（支）气管镜诊疗的接受度，最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外风险，为（支）气管镜医师创造更好的诊疗条件。
02
麻醉前的评估1
麻醉风险评估
（支）气管镜诊疗患者除（支）气管镜疾病状态外，常同时并存其他疾病，各种疾病有各自的病理生理改变，可能对麻醉造成一定影响；同样，麻醉、手术创伤和出血可能影响患者的生理功能，从而加重患者的病情或促使病情恶化。麻醉前对患者全身情况和重要器官功能状态做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正，是提高麻醉安全性的一个重要环节。
麻醉前评估应主要包括以下几个方面内容：①充分了解患者的健康状况和特殊病情；②明确患者全身状况和重要器官功能存在哪些不足，以及特殊病情的安危所在，麻醉前需进一步作准备；③估计可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；④评定患者对麻醉和（支）气管镜诊疗的耐受力，选择麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药，拟订麻醉具体实施方案。
2
呼吸功能评估
主要评估呼吸道通畅情况、气管内插管难易程度、呼吸道感染、肺通气和气体交换功能，主要包含病史检查、体格检查和实验室检查三方面。需要详细了解患者①气道及肺部（CT、部位范围、体位改变）②出血倾向③特殊合并症（心血管、内分泌疾病），进行相关检查。
3
禁忌症
①有常规（支）气管镜操作禁忌者，如严重的上腔静脉阻塞综合征等。②ASAV级的患者。③未得到适当控制的、可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛、新近发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等。④明显出血倾向者，如严重凝血功能障碍或血小板低于5×/L。⑤饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者。
4
硬镜禁忌症
①小下颌
②喉头过高
③咬合畸形
④强制性脊柱炎
⑤头部后仰受限
03
麻醉方式的选择手术治疗的质量、效果和预后在很大程度上取决于麻醉方法。正确麻醉方法的选择也是麻醉质量、手术患者内环境保持稳定和麻醉前评估与处理正确的前提和标志。由麻醉医师决定每例手术用何种麻醉方法。简单和常规的支气管镜检查以及部分简单的支气管镜下治疗可在局部麻醉或清醒镇静下完成。而复杂病例、肺功能受损患者以及当患者不能耐受常规镇静的呼吸抑制作用时，通常需要通气支持，需在深度镇静、监护麻醉管理或全身麻醉下完成。呼吸介入麻醉方式一般采用静脉给予麻醉药物使其在全身麻醉或基础麻醉下进行操作，患者可逆性意识丧失、痛觉丧失；或者采用单纯局部麻醉下进行操作，患者意识清醒。进行介入治疗时，硬质镜不仅对呼吸道有明显的刺激，而且为了使其能够顺利插入气管，通常需要尽可能后仰患者头部和伸展颈部，一旦术中出现突发体动和咳嗽，有造成严重气管和喉损伤的可能，因此目前普遍认为应采用全凭静脉麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA）。TIVA的突出优点在于连接呼吸机控制通气，不仅增加了病人的舒适度，缩短了麻醉的苏醒时间，同时提高了围术期的安全性，使手术操作更为顺利。麻醉方式有表面麻醉、轻中度镇静、深度镇静或静脉麻醉和喉罩全身麻醉四种。EBUS麻醉可以选择表面麻醉加镇静麻醉。操作方式①充分表麻，②舒芬太尼5-10ug缓慢推注③右美托咪定负荷剂量持续剂量。EBUS较常采用麻醉方式是喉罩全身麻醉。1
表面麻醉
单纯表面麻醉仅适用于患者耐受能力强且操作简单的(支）气管镜诊疗。首选利多卡因,可以用①喷雾法或雾化吸入法②气管内滴注法③含漱法④环甲膜穿刺法。
2
轻中度镇静
表面麻醉虽可降低(支）气管镜检查的应激反应，仍有部分患者因紧张、恐惧而出现窒息、呼吸困难等，因此宜给予镇静及适量镇痛药物，使患者处于轻中度镇静水平，并保留自主呼吸。①临床最常选择咪达唑仑或伍用芬太尼滴定法：初始剂量为(0.03~0.05)mg/kg，于操作开始前(5~10)min给药，注射后2min起效。②静脉给药：应缓慢，约为1mg/30s；若操作时间延长，必要时可追加1mg，但使用总量不宜超量。
3
深度镇静或静脉麻醉
在表面麻醉基础上的深度镇静或静脉麻醉，适用于常规的(支）气管镜诊疗操作，尤其是耐受较差的患者。
右美托咪定联合应用麻醉性镇痛药物可在(10~15)min内静脉泵注右美托咪定(0.2~1)ug/kg，随后以(0.2~0.8)ug·kg-1·h-1维持舒芬太尼5-10ug缓慢静推。
4喉罩全身麻醉
在全麻下实施(支)气管镜诊疗时，喉罩通气是较常采用的通气方式，喉罩全麻具有①通气管腔更宽大、超声支气管镜探头经过时更不易诱发气道梗阻；②不经过声带和气管、损伤更少且术后气管炎性反应更少；③麻醉诱导所需麻醉药更少；④插管时心血管不良反应小；⑤术后更加舒适等优点。
喉罩作为一种声门上通气装置，其前端无充气装置，而是根据咽喉部解剖结构设计了会厌的压迹，因此气道的密封性较好。其硅胶帽不会因为长时间挤压咽腔而发生咽部疼痛等损伤，操作简单，容易插入，呼吸道损伤少，对循环系统无明显影响，适用于高血压及合并心血管疾病的患者，应用于无痛纤维支气管镜检查也取得良好的效果。操作中可以通过通气道直接进入，通过双向接头的侧管接麻醉机进行控制呼吸，声门开放好，进镜顺利，患者意识消失，无呛咳及体动反应，镜检医生可以从容进行检查，不受时间限制。
喉罩通气也适用于全身麻醉下较复杂、时间较长的(支）气管内诊疗操作。
EBUS麻醉诱导时：①地塞米松5-10mg、依托咪酯10mg、丙泊酚1-2mg/kg、舒芬太尼10ug、罗库溴胺20-30mg②置入喉罩③以丙泊酚30～ug/(kg.min)和瑞芬太尼0.03～0.1ug/(kg.min)静脉持续泵注维持。
04
术中麻醉监测1
心电图监护
需要密切监测心率与心律的变化和异常，必要时及时处理。
2
呼吸监测
应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，尤其注意有无喉痉挛或气道梗阻。
3
血压监测
一般患者监测无创动脉血压（间隔3-5min）即可，但特殊患者（严重心肺疾病、循环不稳定）宜进行有创动脉压监测。
4
脉搏血氧饱和度监测
脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，并不是反映早期低通气的敏感指标；脉搏血氧饱和度下降提示通气功能已明显下降。
5
呼气末二氧化碳分压监测
因(支）气管镜诊疗操作及通气方式等影响，呼气末二氧化碳描记图可能不规则。
05
呼吸麻醉管理要点1.维持呼吸道相对通畅。不管气道梗阻在什么部位，首先应以疏通气道为目的，尽快将梗阻最严重的部位疏通，并将梗阻近肺端的分泌物尽量清除干净。手术结束后应以纤维支气管镜检查双侧支气管并清除分泌物及组织残渣。2.避免肺泡长时间无通气。因电灼等原因停止通气的时间不应超过3分钟；存在支气管病变的病人，在一侧支气管内操作的时间过长（3rnin)，要及时提醒外科医师停止操作，待通气改善后再进行手术。3.麻醉医师在观察病人生命指征及通气情况的同时也要注意手术步骤，当外科医生用电刀或氩气刀电灼肿瘤或病变组织时，需要及时停止纯氧通气，避免气道烧伤。06
麻醉后的恢复1.麻醉恢复室是镇静/麻醉结束后继续观察病情、防治镇静/麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静/麻醉结束后尚未清醒(含嗜睡）、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室观察。2.观察指标包括患者血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。3.严密监护，确保不发生坠床等。4.全麻病人特别是对于老年衰弱合并症较多的患者，肌松药的应用，复苏期一般较久，切记要等肌力完全恢复才可拔除喉罩。PS：常规是在复苏室拔出喉罩，会反复交代复苏室一定不能着急，一定要等病人完全苏醒。07
常见并发症及处理1
呼吸抑制
当发现患者呼吸抑制应暂停操作，提高吸入氧浓度并采用面罩辅助呼吸或控制呼吸，待患者呼吸恢复正常，氧饱和度回升至90%再继续操作。必要时，可气管内插管或置入喉罩辅助呼吸，直至患者呼吸完全恢复正常。
2
喉、（支）气管痉挛
当发现患者喉、（支）气管痉挛需立即停止所有诊疗，并充分清除气道分泌物。轻度支气管痉挛时，可面罩加压给氧，给予支气管舒张剂和（或）静脉注射糖皮质激素；严重支气管痉挛时，如患者氧饱和度难以维持，可给予肌肉松弛药、加深麻醉并行面罩正压通气，必要时气管内插管并控制通气。
3
返流误吸
必须严格禁食禁饮，防止反流误吸。一旦发生呕吐，立即使患者采取侧卧位，扣拍背部，及时清理口咽部的呕吐物，观察生命体征，特别是氧合状态，必要时插入气管内导管并在纤支镜下进行气管内冲洗及吸引。
4
心血管并发症
当发现患者心血管并发症出现时，镇静/麻醉的药物与操作以及(支）气管镜诊疗可能造成患者心率与血压剧烈波动，甚至出现心律失常。因此应加强监测，并及时发现和处理相关并发症。
5
出血
当发现患者出血多时，出血多是由诊疗操作造成气道损伤所致。轻者可不处理，出血较多者可局部止血，严重时应进行支气管插管隔离双肺，必要时介入治疗或手术治疗。
6
气道灼伤
当发现患者发生气道内着火时，应立即停止所有气体，移走(支）气管镜设备，注入生理盐水。确认火焰熄灭后可使用面罩重新建立通气。此时应检查气管导管，评估是否有碎片残留于气道内。
作者简介
张爱莲教授麻醉科主治医师
医院
从事麻醉临床工作25年
长期致力于呼吸介入疾病方面的麻醉处理
对各类呼吸疾病特别是良恶性气道病变、肺癌、支气管瘘及危重患者的麻醉前评估、麻醉方式的选择、以及术中麻醉管理、麻醉后的复苏等方面有着丰富的临床经验
往期精选
学术分享｜陈荣璋教授支气管超声和硬镜检查常用的器械构造及工作原理
学术分享｜高少勇教授介入呼吸病学的解剖基础
圆满落幕｜介入呼吸病常用技术及其临床应用培训班年1月5日-7日
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明地址:http://www.ksmdc.com/zcmbjc/19089.html
