肺功能检查在呼吸系统疾病的诊断、严重度分级、预后评估、治疗方案选择等方面都十分重要，也越来越受到大家重视。
其实，肺功能不仅很有用，而且很「美」。笔者这就结合病例，带大家进入肺功能世界。
肺功能检查的诊断思路首先，我们先通过两图一表来认识下肺功能检查的诊断思路。
表1临床上常用的肺功能检查诊断方法[1]
图1肺功能诊断思路简图[1]
另外，我们如何通过图形来区分通气功能的障碍类型呢？
图2流速-容量曲线比较
肺功能的「双蝶形改变」患者A：中年女性患者，因为「咳嗽9月余，喘息个月」入院，咳嗽呈刺激性，给予多种止咳药治疗无效；外院听诊有哮鸣音，诊断哮喘予以「茶碱缓释片、吸入激素」，但效果不好，医院就诊。
肺功能检查报告是阻塞性通气功能障碍，但笔者分析后发现患者在用力吸气末期和用力呼气末期的气流速度突然下降，以此判断存在主支气管不完全堵塞（图）。
图患者A的肺功能图形
后来研读患者CT发现，其左主支气管内有个高密度影，经过支气管镜检查发现了一小块骨头，诊断为支气管异物（图4）。追问病史，患者回忆发病前有过误吸的经历。
图4气管镜下可见左主支气管远端有骨片，周围有肉芽包裹
本例是典型的双蝶形肺功能改变。原理可见图5：
若右主支气管不完全阻塞，当患者吸气时，气流大部分先通过气道通畅的左侧，因此速度很快，直到左侧肺部膨胀完全后，剩余的气体转向进入狭窄的右肺，速度受到狭窄的气道影响速度会突然下降。
而呼气时，气体先从左肺快速排出，所以初始速度很快，在左侧肺气体排出后，右肺气体经过狭窄的气道排出，气流速度突然迅速下降，所以最后呈现出镜像对称的如同蝴蝶翅膀样的图形，我们称之为双蝶形改变。
图5双蝶形图形的示意图（图片来源网络）
平台样改变，花样有点多1.病例实战
患者B：男性，58岁，因「反复咳嗽10年，加重伴发热1周」入院。既往有高血压2年，吸烟10包年，已戒年。
患者10年前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，无咯血、胸痛气急、发热等，医院诊断为「慢性支气管炎」，长期服用各种止咳药物，效果不佳。1周前咳嗽加剧，伴发热（最高体温8.9℃）。
查体：T8.℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压/62mmHg。呼吸平稳，口唇无发绀；气管居中，双肺呼吸音粗，无罗音；心脏腹部体检无异常。
辅助检查：血白细胞12.7×/L，中性粒细胞81.4%，C-反应蛋白mg/L，血沉77mm/h；T-SPOT、结核抗体、肺部肿瘤标记物均阴性。
肺通气功能、胸部CT、支气管镜检查如图6所示。
图6肺通气功能显示：吸气相及呼气相均存在平台样改变；纵隔窗CT示：气管下段右侧壁可见管壁钙化，右上叶支气管开口闭塞，右上叶大片密度均匀的实变影；气管镜下两侧壁黏膜广泛钙化，高低不平右侧壁为主，右上叶开口完全闭塞。
于右主支气管粘膜活检，病理示支气管黏膜下见骨板形成，诊断为骨化性气管支气管病。
2.诊断分析
上气道梗阻包括了隆突以上声门以下的气道出现结构改变所引起的肺功能变化，经常被误诊为哮喘和慢性支气管炎。上气道梗阻表现主要由梗阻部位和病变特点来决定。
（1）固定型上气道梗阻
不论上气道梗阻发生在胸腔内还是胸腔外，如果病变是气管弥漫增厚或者气管弥漫狭窄的，都表现为固定型气流受限（见图7），即吸气相和呼吸相都存在严重的气流受限，故均呈现平台样改变，且两者的流速基本相等。
这是由于大气道的横截面积非常小，因此只要轻微阻塞即可导致流速显著下降；狭窄固定，最大气道阻力也恒定，对吸气和呼气的影响类似。
图7固定型上气道梗阻容量流速环表现及其解析
（2）胸内可变型上气道阻塞
如果气道病变在胸腔内，只是气道局部病变或者非固定性大气道阻塞，气道尚能扩张，虽然也会出现吸气和呼气平台样改变，但是由于吸气时胸腔呈负压状态，气管受负压吸引下气道保持扩张状态，所承受的阻力要比呼气时的阻力小，因此吸气时的速度要快于呼气时速度。（图8）
反之如果病变是胸腔外气管上段的非固定性大气道阻塞，则是呼气相流速快于吸气相，如患者B。
图8胸内可变型上气道阻塞
肺功能检查在诊断呼吸系统病变上很有价值，其中所蕴含的病理生理机制也让人回味无穷。
另外，在诊断过程中也应密切结合病史，观察是否符合病史特点，再结合肺功能图形、影像和气管镜结果才能得到正确的判断。
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肺功能检查是呼吸科的常用检查，对呼吸系统疾病的诊断与鉴别诊断，选择治疗方案、疗效评估等十分重要。
今天，笔者将教你如何快速识别「肺功能报告」。
首先看一份舒张报告：患者，男，61岁，因「反复咳嗽、气促年余，再发加重4天」入院。
报告结果：
1.极重度混合性通气功能障碍
2.支气管舒张试验阴性，吸入支气管舒张剂μg后，FEV1%上升12%，且绝对值ml。患者配合欠佳，请结合临床。
临床上常用肺功能检查项目包括：肺容量检查、通气功能、换气功能、小气道功能检查，而前两者最为重要和常见，故本文将着重介绍。
肺容量检查1.肺容量的组成
注：1.潮气呼吸：均匀平静地呼吸；2.最大吸气：在潮气呼气末，深吸气至肺总量（TLC）位；.爆发呼气并持续呼气至残气量（RV）位；4.再次最大吸气：从RV位快速深吸气至TLC位
PEF：最高呼气流量；FEF25%、FEF50%、FEF75%分别表示用力呼出25%、50%、75%肺活量位气体的瞬间流量。
肺通气功能检查常用指标：
1.用力肺活量（FVC）：指最大吸气至TLC位后以最大的努力、最快的速度呼出至RV的呼出气量，正常情况下与肺活量一致，临床上常用来代替肺活量。
2.第一秒用力呼气容积（FEV1）：指最大吸气至TLC位后1秒内的最快速呼气量，简称1秒量，常用来判断肺通气功能的损害程度。
.1秒率：是指第1秒用力呼气容积与用力肺活量或肺活量的比值（FEV1/FVC或FEV1/VC），常用以区分阻塞性还是限制性通气功能障碍。
第1步：区分限制、阻塞还是混合型通气功能障碍临床上常用的指标是用力肺活量（FVC）及1秒率（FEV1/FVC）。
指南推荐以FEV1/FVC≥92%预计值为正常，当FEV1/FVC70%则考虑为慢阻肺，当FVC占预计值80%即可考虑为限制型肺疾病，而混合性通气功能障碍兼有二者表现。
当然除了数值的变化，还可以从图形来区分。
阻塞性通气功能障碍：呼气降支轴向容量轴凹陷，凹陷越明显则气流受阻越严重；限制性通气功能障碍主要表现为肺活量TLC的减少；混合性通气功能障碍兼有两者特点。
临床意义
第2步：评估疾病严重程度
按中国指南建议，不论阻塞、限制或是混合性通气功能障碍，均依照FEV1%预计值来判断。
评估换气功能弥散功能：指某种气体通过肺泡膜从肺泡向毛细血管扩散到达血液内，并与红细胞中血红蛋白结合的能力。因此，凡是能影响这一过程的因素都能影响弥散功能。
常见因素：呼吸膜两侧的气体分压差（如高原的环境低压）、气体的溶解度、弥散的距离（如肺纤维化、肺水肿）、弥散的面积（毁损肺、肺气肿）以及血红蛋白异常（如贫血、失血）等。
又因CO2弥散能力是O2的20倍，故临床上一般不存在CO2的弥散功能障碍。
常用指标：
1.肺一氧化碳弥散量（DLCO、TLCO）指CO气体在单位时间及单位压力差条件下所能转移的量，是反映弥散功能的主要指标。
2.一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值（DLCO/VA），又称为弥散常数，由于弥散量受到肺泡通气量影响，肺泡通气量减少可导致DLCO减少，故常以此值作矫正，以排除肺容积对弥散量的影响。
.一氧化碳弥散量与血红蛋白的比值（DLCO/Hb），因严重贫血时弥散值将受到影响，因而亦常以此值矫正。
结果判断：
小气道功能小气道是指吸气末管径≤2mm的支气管，因其数量多，总横截面积大，对气流的阻力仅占总阻力的20%以下。
早期病变时可无症状和体征，通气功能改变不显著，但MMEF、FEF75%、FEF50%可显著下降，说明其对通气功能的影响主要为呼气中后期的流量受限。
当该项指标中有2项低于正常下线（LLN），可判断为小气道功能障碍。
掌握两个常用试验激发试验：在试验过程中，当FEV1较基础值下降≥20%时，可判断为激发试验阳性；若吸入最大浓度后，仍为达上述标准，则为激发试验阴性。
阳性意义：表明患者气道呈高反应性，有助于对哮喘的诊疗。
舒张试验：用药后FEV1变化率较用药前增加12%或以上，且FEV1绝对值增加mL则为阳性。
阳性意义：提示患者的气道呈高反应性，同时也提示气流受限是因气道平滑肌痉挛所致，经用舒张药物治疗可以缓解，且对所用药物敏感。
误区：
临床上也有人认为舒张试验阳性即可诊断为哮喘，舒张试验阴性则是COPD，这种看法并不全面。实际上支气管激发试验阴性者可考虑排除哮喘，但阳性者并不一定就是哮喘。
因为许多其他疾病，如变应性性鼻炎、慢性支气管炎、病毒性上呼吸道感染、支气管扩张症、长期吸烟等也可能出现气道高反应性，表现为支气管激发试验阳性。
其区别是阳性时吸入激发药物的累积剂量或浓度较高，而哮喘患者则较低，且激发阳性时会出现明显的喘息、胸闷等症状。
评估换气功能最大自主通气量（MVV）是一项简单而实用的负荷试验，用以了解肺组织的弹性、气道通畅性、胸廓的弹性和呼吸肌的力量，是评估肺通气储备功能的指标，常用来了解胸、腹部外科手术的危险性。
MVV实测值占预计值的80%以上为正常，有学者建议当MVV65%预计值可行全肺切除；MVV50%预计值可行肺叶切除；MVV50%预计值一般不宜做肺切除手术。
回过来，我们看看一开始的报告：
根据绿色的三个数值，可以明确为极重度混合性通气功能障碍，而蓝色的三次数值为何差别巨大并且还降低了呢，这就和患者的配合情况及自身条件密切相关了，所以一份精准的肺功能报告离不开医患的高度配合。
总结：
肺功能在寻找呼吸系统症状的原因如慢性咳嗽，慢性劳力性呼吸困难、诊断支气管哮喘、评估肺部疾病患者生理功能受损害程度及术前评价方面具有重要意义，快速准确的识别肺功能将有助于临床诊疗。
当然必须强调的是，肺功能检查的评估必须密切结合临床病史、体征、其他检查结果以及对治疗的反应等，避免简单化的思考问题。
实战演练患者，女，26岁，反复咳嗽5年余，夜间咳嗽加重，有过敏性鼻炎史。
临床诊断：咳嗽查因（咳嗽变异型哮喘？）
检查：肺功能+支气管激发试验
医生意见：
1.通气功能正常
2.支气管激发试验阳性。定量雾化吸入法累计吸入组胺0.17mg，FEV1下降56.8%，吸入沙丁胺醇μg后，FEV1好转，但仍未恢复到基线水平。
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