秋冬季是儿童呼吸系统疾病的高发季节，最常见的可分为上呼吸道和下呼吸道的疾病。
上呼吸道主要包括鼻、咽、喉，常见是急性鼻咽炎、急性扁桃体炎。
下呼吸道主要指喉部以下的气管、支气管和肺泡，下呼吸道疾病中的感染性疾病比较多见，包括气管炎、支气管炎，还有肺炎。
在门诊值班，经常会有家长问“大夫，你听听我们家的孩子是肺炎吗？”，当儿童肺炎体征与影像学不相符，如何考虑？肺炎的诊断，临床的一个重要依据是：肺部听诊+胸部正位片。听诊肺部有明显固定的湿罗音，胸部正位片呈现典型改变时，诊断一般没有难度。但是，临床上经常会遇见下列情况：肺部听诊体征与胸部正位片检查不相符，比如肺部听诊啰音不明显，而胸部正位片呈现肺炎改变甚至是大叶性肺炎；或者听诊肺部湿罗音明显，但胸部正位片未见明显肺炎改变的情况。
做为临床一线的工作者，我们面对这种情况要如何考虑呢？
我们知道，湿罗音是指吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液时形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。也可以认为是小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当气体通过时突然重新张开所产生的爆裂音。
儿童肺炎，主要是在肺部听诊时吸气末闻及中细湿罗音，其原理是：肺炎时，患儿呼吸道内出现炎性分泌物，而在患儿呼吸时气体通过所产生的声音，此时结合胸部正位片检查可以明确诊断。
由于儿童自身的特殊性，有几种原因可能导致听诊肺部体征不明显，或者与胸部正位片的影像不典型，需要特别注意。
肺部体征不明显、影像不典型的因素
（1）生理性因素
儿童吸气量小，特别是婴幼儿，潮气量很小，导致通过肺内的气体少，因此听诊可能无法有效闻及湿罗音，而胸部正位片检查可以明确看到肺部已经出现炎性渗出改变；
小儿肺部间质相对丰富，肺泡相对小，含气低，胸部正位片有时显示斑片影比较困难，此时可以听诊到湿罗音，但胸部正位片检查未必能够显现明显斑片影；
患儿哭闹剧烈，可严重影响听诊的效果，需要在患儿哭闹的间歇或者入睡时听诊，但在门诊的情况下很难做到，因此需要仔细听诊，此时胸部正位片检查尤为重要；
拍片时患儿不能有效的深吸气及憋气，导致胸部正位片上可以看到伪影或者肺部充气不充分，影响胸部正位片的效果。
（2）病理性因素
原有疾病的影响，比如先天性心脏病或者哮喘，有时心脏杂音或者哮鸣音可以掩盖原有的湿罗音，导致听诊肺炎体征不明显，需要进一步检查胸部正位片；
在大叶性肺炎出现肺实变或者脓胸等情况时，有时听诊无法闻及湿罗音，而患儿临床症状较为明显，需要进行胸部正位片检查；
一些特殊病原体感染，如支原体或病毒感染，常常累及肺间质，表现为体征轻微，肺部听诊无湿罗音，但临床症状重，胸部正位片显示肺炎明显。
实例分析
列举一些儿童常见的肺部体征与胸部正位片检查有时不相符的肺炎。
（1）支原体肺炎
是婴幼儿及学龄前儿童常见的肺炎，可以说是最典型的体征与影像学不符的肺炎。
肺部听诊往往无湿罗音，易诊断为上呼吸道感染或支气管炎。但患儿咳嗽剧烈，发热明显，婴幼儿呼吸急促，胸部正位片检查多为单侧下叶病变，多数呈不整齐的云雾状肺浸润，少数可呈大叶性实变影及肺不张，或者出现双侧弥漫性网状或结节状浸润阴影，亦可呈现间质性肺炎改变。
（2）肺炎链球菌肺炎
早期肺部听诊体征不明显，少数病例始终听不到胸部异常体征，因感染后患儿多为大叶性肺炎，早期胸部正位片可以见到肺纹理或加深或大片均匀而致密的阴影，累及全肺叶或一个肺段。
（3）流感病毒肺炎
是一种严重的间质性肺炎，症状重，体征较明显，听诊可闻及细小湿罗音及捻发音，但早期影像学检查不典型，仅有小点片状阴影，或者不整齐的絮状或小球状阴影，有时患儿吸气不配合，仅仅表现为肺纹理增粗的情况。
什么情况下要考虑孩子得了肺炎呢？
☉如果孩子发热持续不退超过三天，咳嗽加深、严重。
☉孩子精神反应差，呼吸快，甚至出现口周发青、鼻翼扇动、喘憋。
孩子出现肺炎家长也无需过度紧张，大多数肺炎是可以治愈的，家长需要按时给孩子吃药，在家中做好护理，包括保持家中环境的整洁安静，饮食方面相对清淡，多饮水，尽量避免吃过凉，过甜，过油腻，以及过辛辣的食物。
在呼吸道疾病高发的季节，我们建议家长和孩子出门可以戴口罩，尽量少去人多聚集的公共场所，避免被动感染。
面对肺炎，家长一定不要做的三件事
有一个只是扁桃腺发炎的孩子来就诊，医生给他开了抗生素。但回到家后，家长觉得抗生素对孩子有副作用，孩子的病是好了，可万一别的地方出问题了怎么办。于是家长没有谨遵医嘱，而是自己决定把孩子每次口服一片抗生素的剂量，减成了半片。
几天后孩子的体温没有好转，嗓子发炎也没有得到控制，反而炎症加重变成了肺炎！
面对孩子呼吸道系统疾病，面对肺炎，家长一定要记住：
“
切勿在家自行判断用药！
很多家长在孩子出现发热、咳嗽这种症状的时候，会根据自己的生活经验给孩子一些药吃，甚至是抗生素。
刘医生提醒家长们，不要随便给孩子用抗生素的治疗。在没有诊断的情况下，并不能知道导致孩子生病的病原体是什么。用不对症的药不仅不会帮助孩子治疗，反而会引起耐药性或其他不适。
抗生素并不可怕，可怕的是家长自行判断用药，乱用抗生素！孩子每次生病的情况都不一样，不是每次生病都感染的同一种细菌，谨遵医嘱很重要！
“
切勿自行增减药物！
家长不要把自己的生活常识应用到孩子身上，在有些疾病的治疗上，孩子和成人的治疗方法并不相同，千万不要擅作主张害了孩子！
“
生病后切勿闭门不出！
“既然肺炎这么可怕，那我们在家待着，打开空气净化器，是不是就能不得呼吸道感染了呢？是不是就不会得肺炎了呢？”
大部分的空气净化器主要是净化空气中的微尘，包括PM2.5，但它并不能起到一个很好的细菌病毒的杀灭作用，把孩子留在家里并不是完全避免呼吸道感染发生的好办法。
如果孩子闭门不出，只做温室的花朵，他的免疫力会大大下降，更加无法抵御病毒的来袭了。
如何有效预防肺炎
虽不能通过自身免疫系统的调节使肺炎自愈，但可以通过预防，减少肺炎的发生。
与流感初期症状难以分辨的肺炎，在预防手段上却出奇的一致，比如：
1.根据气温的变化为孩子增减衣物；
2.肺炎高发期少去人口密集的场所，不得不接触时要带好口罩；
3.勤洗手，避免发生细菌感染；
4.均衡膳食，增强抵抗力；
5.增加体育锻炼，从而增强自身的体质和免疫力；
6.注意与呼吸道感染病人隔离。
除此外，无论是儿童还是成人，注射疫苗都是一种非常重要的防御方式。孩子在出生第一年注射肺炎球菌疫苗能很大程度上降低这些细菌引起儿童得肺炎的几率。
理论上一个细菌一天就能繁殖出数以万计的细菌，足以撑爆我们的每一根血管。我们之所以能安然无恙的活到现在，一个很重要的原因就是免疫系统在不断的清除杂菌。
但如果孩子没有打过肺炎球菌疫苗，那么在头一次面对肺炎球菌时，他的免疫系统便不能很快的清除细菌，从而引发脑膜炎、中耳炎、心包炎等其他疾病。
据研究显示：
约每3个肺炎球菌性脑膜炎患儿中，
超过1个会出现后遗症（包括智力低下、偏瘫、耳聋等）
这些疾病除了致人死亡外，还可能造成严重的后遗症。这不仅给孩子带来一生的遗憾，还会给家庭带来沉重的负担。如果我们给孩子打了肺炎球菌疫苗，当孩子遇见肺炎球菌时，免疫系统便能很快的“辨认”出它的特征，并迅速产生大量针对的特异性抗体，从源头上杜绝了并发症的发生。
目前，肺炎球菌疫苗的安全性非常好，无论是孩子、成人，还是老人，只有很少的接种者会发一点热或有点疼，这些反应两三天就会消失。所以，重视疫苗防护，可以说是一件花小钱，省大心的好事了！
小结
对于儿童肺炎的诊断，需要综合判断，仍应重视临床症状及体征，多数肺炎可以明确诊断。但对于婴幼儿，听诊效果不满意，此时要注意观察，如果确实伴有明显发热，呼吸急促，精神萎靡等表现，应该尽早行胸部正位片检查。
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